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【醫保】通川區醫療保障局2019年上半年工作總結及下半年工作計劃

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通川區醫療保障局2019年上半年工作總結

及下半年工作計劃


2019年,在區委、區政府的正確領導下,在市醫保局的有力指導下,認真學習十九大及習近平總書記系列講話重要精神,緊緊圍繞年度目標任務,以落實“民生工程”為主線、聚焦貧困人口醫療保障和城鄉居民醫保整合,狠抓宣傳發動、資金籌措、監督管理、優化服務等環節,較好地完成了半年目標任務。

一、以機構改革為契機,抓好班子隊伍建設

根據中央、省、市機構改革任務要求和區委安排,通川區醫保局于325日正式掛牌成立,成立后以政治建設為統領,落實全面從嚴治黨要求,壓緊壓實“兩個責任”。增強“四個意識”,堅定“四個自信”,堅決做到“兩個維護”,全面落實意識形態工作責任,牢牢把握意識形態工作主導權,密切黨群干群關系。認真組織學習市委四屆七次全會、區委五屆四次全會精神,學習紀委、組織部典型案例通報,全面排查醫保系統廉政風險點,強化監督制約,加強對關鍵少數、關鍵環節、關鍵崗位的監督,防范黨風廉政風險,召開醫保系統廉政談話,上廉政黨課,增強全局干部職工為民服務意識,提高黨性修養,樹立良好形象,鍛造一支政治過硬、業務精湛、作風優良、清正廉潔、群眾滿意的干部隊伍。

二、以規范運行和加強監管為核心,確保醫保工作穩步推進

(一)強化基金征繳工作。全區城鎮職工基本醫療保險參保職工32731人,征繳基金5232萬元。參加職工生育保險17603人,征繳生育保險基金162萬元。城鄉居民基本醫療保險參保422709人,征繳基金9065萬元,參保工作完成率居全市第一。建檔立卡貧困人口參保2338823502)人,財政代繳資金514.536萬元全部打入基金專戶。

(二)強化服務保障。截至今年6月,新增享受城鎮職工門診特殊疾病待遇140人,新增享受城鄉居民慢性疾病和重癥重癥疾病待遇989人,異地就醫備案1042人,直接結算752人次,基本醫保基金報銷1113萬元,開通四川省內異地住院門特聯網結算醫院93家,開通跨省異地住院聯網結算醫院453家,成都市醫保門診刷卡聯網藥店37家,有效保障了群眾看病就醫需求。

(三)強化基金監管。按照省市“打擊欺詐騙保維護基金安全”統一部署,召開了集中宣傳暨警示教育會,對轄區內定點醫療機構進行約談,規范醫療行為,保障基金安全。一是住院核實。對于我區參保人員在異地住院醫療費超過3萬的,我局采取電話和現場兩種方式加強核實。今年1-6月電話核實異地住院282例,不予報銷28.45萬元,杜絕了違規費用的報銷。二是外傷調查。我局采取全面調查和重點抽查兩種方式加強檢查。首先,外傷病人所在醫院醫保辦或異地外傷資料收取醫院對外傷病人外傷情況進行調查,如實填寫外傷調查詢問筆錄和外傷調查表;其次,醫院醫保調查后,調查有疑問的交至醫保局再進行復審調查,或邀請保險公司聯合調查。今年1-6月外傷調查146例,不予報銷19例。三是對“兩定”機構開展年度考核。根據每年簽署的醫保服務協議,對轄區內的醫院和藥店進行了監督檢查,并按醫療服務協議進行年度考核,對考核不合格的單位,發出限期整改通知書。四是“兩定”機構專項治理。由醫保中心、醫院專家等組成專項檢查小組,對通川轄區的47家定點醫療機構開展專項治理檢查,通過查進銷存臺賬、電話和家訪參保人員等方式進行檢查,1-6月查實違規醫療機構6家,扣除醫保基金26.78萬元。

(四)有序推進職能劃轉工作。積極協調區發改局、區民政局,主動對接職能劃轉工作,目前相關工作正有序推進。

(五)高規格召開全區醫保工作會議。會議由區委常委、常務副區長李杰同志主持,區委副書記、區長張杰同志親自參會并作重要講話,區人大、區政協聯系領導出席會議。政府主要領導出席醫保工作會議,這在全市都是不多見的,這充分說明了通川區委、政府對民生工作、對民心工程的高度重視。會議以“保安全、惠民生、保穩定”為出發點,從打擊欺詐騙保、民生實事整治、醫保基金征繳等方面進行了全面部署,明確了今年醫保工作重點、指明了工作方向、落實了工作責任、壓實了工作擔子。

(六)切實做好建檔立卡貧困戶醫療保障工作。認真落實省醫療保障局等部門聯合印發的《醫療保障扶貧三年行動實施方案》,實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更高效、就醫結算更便捷,切實提高農村貧困人口醫保水平。要嚴格落實醫保扶貧政策,做好建檔立卡貧困人口參加基本醫保工作,確保參保率達到100%,同時嚴格落實貧困人口大病保障政策,確保個人支付比例控制在10%以內,貧困人口在縣域內住院政策范圍內費用報銷比例達到90%以上。

三、以“群眾最不滿意的10件事”整治為抓手,進一步提高政策影響力和社會滿意度

(一)積極整治“群眾最不滿意10件事”。為全面治理“群眾最不滿意的10件事”中涉及醫保政策宣傳覆蓋面小、醫保報銷程序有待改善的問題,我局采取多種形式,全方位宣傳醫保政策,簡化經辦流程,提高群眾滿意度。在服務大廳業務辦理窗口統一擺放兩定服務、異地就醫備案、參保續保、待遇申領、社保卡知識問答等宣傳資料,方便群眾了解醫保政策、知曉辦事流程。到鄉鎮、社區、街道,通過發放宣傳單、宣傳手冊以及面對面政策咨詢等方式,大規模拉網式開展醫保政策宣傳。取消職工和居民申辦門特等相關證明材料。簡化醫藥機構申請相關手續。統一經辦事項、格式內容、辦理流程和辦結時限,向社會公布并接受監督;簡化門特疾病申辦流程。將定點醫藥機構申請醫保信息變更、暫停或終止服務協議、定點醫藥機構申請恢復服務協議事項由限期辦理改為隨到隨辦、即時辦理。醫保中心業務經辦全面推行綜合柜員制,實行一站式服務。加強醫療保障系統干部職工教育培訓,建立學習、請銷假、窗口評先爭優等制度,改進經辦人員工作作風,提高服務質量和效率。加強網絡系統建設,完善金保網審核應用模塊,采取智能審核和公共服務網上辦理業務系統建設,切實減少報銷程序。

(二)積極回應社會關切。醫保工作社會關注度高,群眾信訪量大。今年1-6月,共受理群眾信訪260余人次,回復市委書記信箱、市長熱線、區委書記信箱、區長熱線、鳳凰山下帖子14件,全部在規定時限內辦結,辦結率100%

四、存在問題

(一)職工醫保基金赤字嚴重

1.征收方面:一是財政歷年欠撥醫保基金數額較大。二是參保人數難以擴面。由于2009年啟動城鎮居民醫保和新型農村合作醫療,一定程度上減少了企業職工和靈活就業人員參加城鎮職工醫療保險人數。

2.支付方面:一是住院率逐漸提高。2018年,我區城鎮職工醫保參保18323人,退休人員13783人,占參保人數32106人的43%,老齡化日趨嚴重,導致生病住院率逐年提高。

(二)我區處于中心城區,三級醫院住院率較其他縣市高,增大了基金支出。

(三)工作人員不足,缺乏專業技術人才。我區參保對象約46萬余人,1名職工負擔2.1萬人,工作強度明顯偏大。

現有工作人員中,醫學專業人員4人,財務專業人員2人,計算機專業人員2人。醫保工作政策性、專業性、業務性強,因專業人才缺乏,目前監督管理工作開展較為吃力。

五、2019年下半年工作計劃

(一)采取多種方式解決人員不足的問題。通過招錄醫學、財務專業人才、借調鄉鎮衛生院醫學專業人員以及采取購買服務招錄臨聘人員等方式,補充工作力量,切實解決力量薄弱的問題。

(二)融合開展“打擊欺詐騙保”和“群眾最不滿意的10件事”整治活動。一方面提升基金保護群眾參與度,最大限度確保基金安全,一方面提升醫保工作群眾知曉度、滿意度和獲得感。

(三)強化醫保政策宣傳,配合實施全民參保見成效。多形式、多層面、多渠道宣傳醫保政策,完善“微信公眾號”功能,“零距離”擴大醫保政策知曉度。

(四)全面推進異地就醫直接結算。按照“讓信息多跑步,讓群眾少跑路”的原則,督促全區定點醫療機構就醫結算接入國家結算平臺。采用電話登記形式,安排專人、設立窗口辦理異地備案登記、轉診和政策咨詢,方便群眾異地就醫購藥結算方便快捷,從根本上解決異地就醫人員報賬難的問題

(五)深入開展醫療保險稽核工作。加強“兩定”機構協議管理,強化基金監督,規范醫療服務行為,確保醫療保險基金合理使用,安全可控。

(六)深入推進支付方式改革。強化醫療保險付費方式改革,采取按病種付費、總額預付、日間手術等多種支付方式,達到以收定支、控制醫療成本、緩解支付壓力的目的。

(七)及早謀劃明年醫保基金征繳工作。區醫保工作會對明年醫保基金征繳工作作出了安排,各鄉鎮街委、區教科局、區經信局等區級部門已經認領工作任務并陸續開展工作,尤其是區教科局在放假前已經將項工作傳達給了每一位學生。區醫保局將在接下來的工作中,通過醫保宣傳“五進”方式即“進社區、進院壩、進學校、進單位、進病房”大力宣傳基金保護、醫保參保工作,確保在今年9月全面啟動、12月全面完成2020年參保工作。

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